Menadzment onkoloških bolesnika u doba COVIDa-lokalna iskustva

 

Pandemija COVID 19, bez presedana, predstavlja najveći izazov sa kojim se zdravstveni sistemi  širom sveta susreću.Medjutim moramo imati na umu da se smrtnost  od drugih bolesti ne smanjuje i da kardiovaskularne i maligne bolesti predstavljaju i dalje vodeći uzrok umiranja kako u svetu tako i kod nas.Dijagnostikovanje i lečenje malignih bolesti zahteva kontinuitet koji se ni po koju cenu ne sme prekidati pa ni u doba COVID pandemije.

U datoj situaciji bila je potrebna brza i efikasna reorganizacija onkološke službe da bi se nastavilo sa pružanjem kvalitetnog lečenja onkoloških pacijenata. U tome su nam značajno pomogle preporuke Evropskog udruženja medikalnih onkologa (ESMO) kao i Američkog udruženja medikalnih onkologa (ASCO) koje smo morali malo i prilagoditi našim uslovima (1,2). Strategija je svakako podrazumevala nikako ne dozvoliti infekciji da udje unutar zdravstvene ustanove i obezbediti lečenje svim pacijentima kojima je to neophodno.

Onkološki pacijenti su grubo podeljeni u dve grupe. Prva grupa su oni kod kojih bolest trenutno nije aktivna, koji su završili sa specifičnim onkološkim lečenjem, osećaju se dobro i nalaze se na redovnom praćenju. To su pacijenti čiji rizik od komplikacija  infekcijom COVID 19 nije veći od ostale populacije. Druga problematična grupa jesu pacijenti koji se trenutno nalaze na bilo kojoj vrsti onkološke imunosupresivne terapije i koji će verovatno imati težu kliničku sliku infekcije COVID 19.

Prema dostupnim podacima onkološki pacijenti imaju i do sedam puta veći letalitet od zdrave populacije sličnih godina i istog pola.Iz tog razloga bilo je neophodno sprečiti širenje infekcije  COVID19 medju onkološkim pacijentima, ali i osobljem,  a sa druge strane obezbediti sveobuhvatno  multidisciplinarno dijagnostikovanje i lečenje onkoloških pacijenata. Da odlaganje lečenja onkoloških pacijenata ima veliki impakt na ishod lečenja pokazala nam je jedna velika metaanaliza sprovedena na preko 1 200 000 pacijenata sa različitim tipovima karcinoma. Korelacija izmedju  odlaganja lečenja  i povećanje smrtnosti je bila signifikantna za  13 od ukupno 17 indikacija. Odlaganje i od 4 nedelje bilo da je u pitanju sistemsko lečenje, hirurgija ili radioterapija je  značajno povećalo mortalitet kod većine karcinoma (3).Nedavno  objavljena  kineska  studija,  do  sada  najveća  i  jedina  prospektivna,  pokazala  je  povećanu  incidencu  i   komplikacije   od   COVID-19   (koje   uključuju   prijeme   u   jedinice   intenzivne   nege,   mehaničku   ventilaciju   i   smrt)   kod   bolesnika   s   karcinomima   (38   %   u   odnosu   na   8   %) .  Najčešći   malignitet   bio   je   rak   pluća (4).    

Što se tiče organizacije rada onkološke službe

Na vratima klinike radila se trijaža pacijenata, merila temperatura i popunjavao epidemiološki upitnik. Zabranjene su sve posete i dolazak pratnje osim u izuzetnim slučajevima gde je to bilo neophodno.U čekaonicama bilo je neophodno omogućiti adekvatnu fizičku distancu izmedju pacijenata, obezbediti dezinfekciona sredstva . Osoblje je bilo podeljeno u dva tima da ne bi došlo do mešanja i ispadanja celog onkološkog kolektiva odjednom.Tako da je i rad dnevne bolnice bio podeljen u dve smene.

Odloženi su svi regularni kontrolni pregledi pacijenata koji se osećaju dobro. Telemedicina i digitalno zdravstvo su konačno našli svoju primenu. Prešlo se na online konzilijume sa sekunarnim centrima da bi se smanjio dolazak i gužve u bolnicama. Organizovana je  e-mail služba a samim tim  jednostavan, jasan i brz kontakt s  ordinirajućim lekarima.

Takodje otvorena je posebna telefonska linija na kojoj im je bio dostupan onkolog   za sve konsultacije i zbrinjavanje neželjenih efekata terapije tamo gde je to bilo moguće telefonskim putem kao i  za sve savete i praćenje pacijenata. Novodijagnostikovani onkološki bolesnici moraju odmah biti primljeni, obrađeni i prezentovani  multidisciplinarnom timu bilo da se radi o online konzilijumima  bilo uživo.

Pacijenti koji su dolazili u bolnicu radi primene terapije morali su biti testirani na SARS CoV-2 PCR metodom, morali su dolaziti u tačno zakazano vreme,  morali su se pridržavati fizičke distance i nositi masku i rukavice.Svim  pacijentima sa pozitivnim testom bilo je odloženo onkološko lečenje i bili su upućeni u covid ambulante za dalju terapiju.

Specifične terapije

Kada je u pitanju neoadjuvantna i adjuvantna terapija, odnosno terapija koja je imala za cilj izlečenje jako je bitno bilo održati kontinuitet lečenja. Tamo gde je bilo moguće prešlo se na tronedeljne režime umesto nedeljnih. Prema preporukama ESMO i ASCO bilo je preporučena primarna profilaksa G-CSF-om kod terapija koje nose visoki i srednji rizik od razvoja neutropenije.Zbog ograničenja od strane našeg Fonda za zdravstveno osiguranje to nije uvek bilo moguće a sa druge strane postoji sumnja da G-CSF  potstiče  granulocitni  odgovor  te  može  smanjiti  broj  limfocita  koji  su  potrebni  u  odgovoru  na  COVID-19,  tim  više  što  je  poznato  da  je  vrednost  G-CSF-a  viša  u  bolesnika  s   teškom   kliničkom   slikom   kojima   je   bila   potrebna   intenzivna nega (5).Gde god je bilo moguće trebalo je primeniti oralnu terapiju umesto venskih.

Kad je u pitanju lečenje metastatske bolesti takodje nije radjena prioritizacija pacijenata i svi su pacijenti nesmetano dobijali svoju terapiju. Gde god je bilo moguće ordinirana je oralna terapija i Da bi se smanjio pritisak na bolnice nekada su pacijenti dobijali terapiju za dva ciklusa sa tim da su imali obavezu da izmedju urade kontrolnu laboratoriju i pošalju je mailom ili jave telefonom. Ukoliko nisu mogli da urade dijagnostiku koja je bila potrebna za procenu efekta terapije, ista je nastavljana u slučaju da nije bilo klinički evidentnog pogoršanja.

Kada je u pitanju inovativna terapija kao što je imunoterapija, terapija tirozin kinaznim inhibitorima,anti HER2 terapije,  BRAF inhibiotrima, MEK inhibitorima koji imaju značajan benefit kod raznih tipova karcinoma nije bilo odlaganja terapije ukoliko pacijenti nisu bili COVID 19 pozitivni.

Što  se  tiče  imunoterapije  ’’checkpoint’’ inhibitorima ,   odnosno   inhibitora   PD-1   i   PD-L1,   neki   evropski   centri   izdali   su   preporuke   za   odstupanje  od  standardnih  protokola.  Naime,  kod pacijenata sa dugotrajnim povoljnim odgovorom na terapiju dolazila je u obzir i pauza u lečenju obzirom na dugotrajni efekat koji imunoterapija ima nakon prekida terapije. Primećeno  je  da  se  kod  bolesnika   s   COVID-19   kao   deo   imunološkog   odgovora   javlja   limfopenija   i   aktivacija   imunološkog   odgovora   putem   ćelija   mijeloidne   loze.   U   tom   smislu,   takav   odgovor   može   biti   kompromitovan   prekidanjem   PD-1   signalnog  puta.  Virusne  infekcije  mogu  dovesti  do pojačane ekspresije PD-L1 (liganda za PD-1 receptor) na citotoksičnim  T  limfocitima  i  drugim  zaraženim  tkivima  što  može  dovesti  do  dodatnog  i  značajnog  oštećenja  u  kombinaciji s imunoterapijom (6). U našoj praksi nije bilo  prekidanja i odlaganja primene imunoterapije samo su jako često praćeni pacijenti kao i njihovo stanje za vreme primene terapije.

Obzirom na veliku angažovanost anesteziologa u lečenju covid pacijenata u jednom trenutku došlo je do zastoja u hirurškim intervencijama. Da bi se rasteretila hirurgija i premostio taj period čekanja na intervenciju svuda gde je bilo moguće primenjeni su neoadjuvantni režim bilo da se radi o agresivnijoj terapiji ili samo hormoterapiji kao na primer kod indolentnih karcinoma dojke.

Radioterapijsko lečenje mora se nastaviti ordinirati kao i do sada, ali uz sve mere za sprečavanje prenosa zaraze s bolesnika na bolesnika ili među bolesnicima i zdravstvenim radnicima. Što se tiče radioterapije prešlo se na hipofrakcionisane režime ili kraće sesije. Ako se palijativna radioterapija može dati jednokratno a ne višekratno, treba odabrati jednokratnu opciju.

Šta dalje?

Dok prvenstveno zdravstvene radnike brine rizik od prenosa   SARS-CoV-2   u   bolnicama koji je u ovom trenutku jako teško sprečiti, rizik  od progresije bolesti i od epidemije uznapredovalih malignih bolesti povećava se sa trajanjem pandemije  i to bi moglo da ima štetne posledice na onkološke pacijente (7-10). Ne postoje univerzalne smernice, jako je bitna saradnja i razmena iskustva izmedju centara kao i implementacija novih saznanja. Bitno je i zaštita medicinskog osoblja jer i to dodatno uliva veru onkološkim pacijentima. Neminovno je da su tokom ove pandemije  digitalno zdravstvo i telemedicina našle svoje mesto u raznim poljima medicine i da će se verovatno u budućnosti koristiti neki hibridni model kombinacije telemedicine i konvencionalne medicine.  Jedno je sigurno, i mi kao struka stojimo iza toga, da  ova kriza ne sme ugroziti zdravlje naše nacije kada je rak u pitanju.

REFERENCE

  1. Curigliano G, Banerjee S, Cervantes A, et al.Managing cancer patients during the COVID-19 pandemic: an ESMO multidisciplinary expert consensus. Ann of Oncol 2020;31(10):1320-1335.
  2. Jazieh AR, MD, Chan S,  Curigliano G, et al. Delivering Cancer Care During the COVID-19 Pandemic: Recommendations and Lessons Learned From ASCO Global Webinars.JCO Global Oncology 2020;6:1461-1471.
  3. Hanna TP,  King WD,   Stephane T, et al.Mortality due to cancer treatment delay: systematic review and meta-analysis. BMJ 2020;371:m4087.
  4. Liang   W,   Guan   W,   Chen   R, et al.   Cancer   patients   in   SARS-CoV-2  infection:  a  nationwide  analysis  in  China.  Lancet  Oncol  2020;21:335−7.
  5. Zhou  Y,  Fu  B,  Zheng  X, et al.  Pathogenic  T  cells  and  inflammato-ry  monocytes  incite  inflammatory  storm  in  severe  COVID-19  pa-tients. Natl Sci Rev 2020; nwaa041. DOI: 10.1093/nsr/nwaa041.
  6. Van  de  Haar  J,  Hoes  LR,  Coles  CE, et al.  Caring  for  patients  with cancer in the COVID-19 era. Nat Med 2020;26:665–71.
  7. Burki  TK.  Cancer  care  in  the  time  of  COVID-19.  Lancet  Oncol  2020;21:628.
  8. Extance  A.  Covid-19  and  long  term  conditions:  what  if  you  have  cancer, diabetes, or chronic kidney disease? BMJ 2020;368:m1174.
  9. Kutikov   A,   Weinberg   DS,   Edelman   MJ,et al.   A   War   on   Two   Fronts:  Cancer  Care  in  the  Time  of  COVID-19.  Ann  Intern  Med  2020;172:756–8.
  10. Cortiula F, Pettke A, Bartoletti M, et al. Managing COVID-19  in  the  oncology  clinic  and  avoiding  the  distraction  ef-fect. Ann Oncol 2020;31:553–5.